• 16：00～17：00

• 16：00～17：00

• 姓
• 名

• セイ(カタカナ)
• メイ(カタカナ)

• 男性
• 女性

入力例:0312345678

入力例:123-4567

入力例:foo@example.com

本人＋保護者など、同行者数を含む人数
※友人（受験生・高校生）といっしょに参加をご希望の場合は、
参加者各人を申し込み者本人として別々にお申し込みください。

• 志望学科の説明・施設見学（ひとつの学科に決まっている方）
• 学科の比較検討・施設見学（いくつかの学科で迷っている方）
• 入試相談、その他

• 看護学科
• 理学療法学科
• 作業療法学科
• 言語聴覚学科
• 医学検査学科
• 放射線・情報科学科

ご相談内容に明確にお応えするため、具体的にご記入ください。
時間の希望がある場合はこちらよりご相談ください。